医疗救助申请书
基本信息
申请人姓名：__________，性别：____，出生年月：________年____月____日，身份证号码：________________________，民族：____，政治面貌：________。现居住地址：________________________________________，联系电话：________________________。户籍所在地：________________________________________。
家庭基本情况：家庭人口共____人。共同生活的家庭成员包括：配偶________（身份证号：________________________，工作单位/现状：____________）；子女________（身份证号：________________________，就读学校/工作单位：____________）；其他共同生活成员：________（与申请人关系：________，身份证号：________________________）。本家庭属于低保户/低保边缘家庭/脱贫不稳定户/突发严重困难户（请根据实际情况勾选或填写）。家庭年总收入约为人民币________元，人均年收入约为人民币________元。目前主要经济来源为：________________________。
核心诉求与条款明细
申请救助事由：因本人/家庭成员突发重大疾病，导致医疗费用极其高昂，远超家庭经济承受能力，特依据国家及地方相关医疗救助政策，申请大病医疗专项救助资金，以缓解目前的燃眉之急，保障基本生活与后续治疗。
救助资金明细诉求：
1. 申请大病医疗救助金（含政府医疗救助、慈善救助等），专项用于冲抵前期住院治疗所欠下的医疗费用以及后续维持生命的常规治疗开支。
2. 请求相关部门协助落实医保报销政策之外的政策范围内自付医疗费用的二次报销或临时救助补贴。
3. 附带申请将符合条件的家庭成员纳入因病致贫监测范围，在未来康复期内给予长效的医疗政策倾斜与帮扶支持。
事实与理由、经历依据
一、 疾病突发，病情危重，确诊重大疾病经历。本人/家庭成员____________于________年____月因身体不适，前往________________医院进行全面检查，经临床确诊患有________________（详细病名）。由于病情凶险、进展迅速，当即遵医嘱办理了住院手续，随即被送入________________科室进行重症监护及手术治疗。在整个治疗过程中，经历多次化疗/放疗/大手术（可根据实际医疗经历详细填写），目前仍处于关键的术后康复期及长期药物维持治疗阶段，随时面临复发风险，病情不容乐观。
二、 高昂的医疗费用压垮家庭经济。自确诊患病以来，高额的住院费、手术费、重症监护费、特效靶向药费等各项开支接踵而至。截至目前，在各大医院的总治疗费用已累计高达人民币________元。尽管前期通过城乡居民基本医疗保险、大病保险进行了部分报销，扣除医保报销金额后，家庭实际个人自付医疗费用仍然高达人民币________元。为了给患者看病，家中不仅花光了多年的全部积蓄，还通过向亲朋好友多方借贷、网络筹款等方式负债累累，目前外债总额已达人民币________元。面对后续每月数额巨大的维持治疗药费与定期复查费用，家庭再无半点自筹能力，陷入了山穷水尽的绝境。
三、 家庭无力支撑，生活陷入严重困境。本家庭原本就属于收入微薄的普通劳动者家庭（或低收入困难家庭），经济基础极为薄弱。自从患者罹患重病失去劳动能力后，家中唯一的主要劳动力不得不辞去工作全职在医院陪护，导致家庭收入直接断绝。家中不仅有需要长期服药的患病成员，还有年迈体弱的老人及尚在求学年幼的子女需要抚养。目前，日常基本生活开销已难以为继，甚至连下个月的保命药费都无法着落。如果无法得到政府及社会各界的医疗救助，患者的生命安全将面临极其严重的威胁，整个家庭也将彻底崩溃。
四、 政策依据与诚信承诺。根据国家关于完善社会救助体系、开展困难群众重特大疾病医疗救助的相关文件精神，切实解决困难群众“看病难、看病贵”问题，特向有关部门提出本医疗救助申请。本人在此郑重承诺：以上所填写的家庭人口、经济收入、房产车辆状况以及因病就医等所有事实与提供的数据、病历材料、发票收据等，均绝对真实、合法、有效，绝无任何隐瞒、虚报或伪造行为。如有隐瞒或提供虚假信息，本人自愿承担取消救助资格、退回已领取的救助资金，并依法承担相应法律责任的全部后果。恳请各级领导、民政部门及相关救助机构，能够实地核查本家庭的实际困难，本着以人为本、生命至上的原则，对本申请予以审核批准，发放医疗救助金，拉我们全家一把，帮助我们渡过这个生死难关。我们全家将永远铭记党和政府的恩情，在未来力所能及地回馈社会。
此致
敬礼！
申请人：__________（签字按手印）
申请日期：_____年_月____日