病历是记录患者诊疗过程的核心载体，不仅是临床诊疗、科研教学的关键依据，也是处理医疗纠纷、保障医患双方权益的法律凭证。规范病历管理，是提升医疗质量、确保医疗安全、促进医院科学化管理的基础。为此，建立一套系统、严谨、可操作的病历管理制度至关重要。本文旨在通过整理几篇不同侧重点的《病历管理制度内容》范文，为医疗机构提供参考，以期推动病历管理的标准化与规范化。
（综合性、条款化管理范本）
第一章 总则
第一条 为加强我院病历管理，提高病历书写质量，保证医疗质量和医疗安全，保障医患双方的合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗纠Py预防与处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《中医病案管理暂行规定》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
第二条 本制度所称病历，是指医务人员在医疗活动过程中，为患者生成的、以文字、符号、图表、影像、切片等资料形式记录的，与患者健康和诊疗相关的全部信息资料，包括门（急）诊病历和住院病历。病历分为纸质病历和电子病历。
第三条 病历管理遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。全院各科室及所有医务人员必须严格遵守本制度。
第四条 医院设立病历管理委员会，负责全院病历管理的组织、协调、指导和监督工作。医务科为病历管理的职能部门，病案室（科）是全院病历集中统一管理的专门机构，负责病历的回收、整理、装订、归档、保管、质控、利用等具体工作。
第二章 病历的书写与内容
第五条 病历书写实行医师负责制。住院医师对所管患者的病历书写负首要责任，主治医师、科室主任（含副主任）对病历负有审阅、修改、补充和签名的责任，并承担相应的法律责任。
第六条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，电子病历按系统要求操作。书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，语句通顺，标点正确，内容客观、真实、准确、完整、及时，不得杜撰、伪造、篡改、隐匿、销毁。
第七条 病历内容包括但不限于：
（一）门（急）诊病历：封面、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
（二）住院病历：住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料、手术及麻醉记录、护理记录、出院小结、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、病程记录等。
第八条 病历书写时限要求：
（一）入院记录：患者入院后二十四小时内完成。
（二）首次病程记录：患者入院后八小时内完成。
（三）日常病程记录：对病危患者至少每日一次，对病情变化、特殊诊疗操作应随时记录；对一般患者至少每三日一次。
（四）上级医师查房记录：主治医师首次查房记录应于患者入院后四十八小时内完成，之后每周至少查房两次；科主任或副主任医师每周至少查房一次。
（五）手术记录：术者应当在术后二十四小时内完成。
（六）出院小结（记录）：患者出院时完成，最迟不得超过二十四小时。
（七）死亡病例讨论记录：患者死亡后一周内完成。
第九条 病历修改规范：
（一）纸质病历修改：在错字上划一横线，保留原字迹清晰可辨，并由修改者签名、注明修改日期。不得采用刮、粘、涂等方式掩盖或去除原来的字迹。
（二）电子病历修改：严格按照电子病历系统规定的权限和流程进行，修改痕迹应予以保留。
（三）实习、进修、试用期医务人员书写的病历，必须经过本院执业医师审阅、修改并签名。
第三章 病历的保管与归档
第十条 患者住院期间，病历由所在病区统一保管，放置在固定、安全的位置，不得随意堆放或由患者及家属自行保管。医务人员使用后应立即归还。
第十一条 医务人员不得将病历带离医院，因工作需要携带病历离开工作岗位时，须经科室负责人批准，并做好登记。
第十二条 患者出院（或死亡）后，其住院病历由病区在七个工作日内整理完毕，并移交病案室（科）归档。任何科室和个人不得擅自截留。
第十三条 病案室（科）对回收的病历应进行审核、整理、装订、编码、录入、上架，确保归档病历的完整性和规范性。
第十四条 病案室（科）应具备防火、防盗、防潮、防虫、防鼠、防高温、防尘等设施，确保病历保管安全。电子病历数据库应有严格的备份和灾难恢复机制。
第十五条 病历的保存期限：
（一）门（急）诊病历保存期不少于十五年。
（二）住院病历保存期不少于三十年。
（三）死亡患者的病历，其保存期限按住院病历要求执行。
第四章 病历的查阅、借阅与复制
第十六条 除为患者提供诊疗服务的医务人员及依法依规的调阅外，其他任何机构和个人不得擅自查阅、借阅患者病历。
第十七条 院内借阅：
（一）本院医务人员因医疗、教学、科研需要借阅病历，须持有效证件，填写《病历借阅申请单》，经科室主任和医务科批准后，方可到病案室办理借阅手续。
（二）借阅病历应在规定时间内归还，不得转借、拆散、涂改、污损、丢失。借出期间，借阅者负全部保管责任。
（三）原则上，病历原件不得借出病案室（科）或指定阅览区域。
第十八条 院外查阅、复制：
（一）申请人为患者本人的，应提供其有效身份证明原件。
（二）申请人为患者代理人的，应提供患者及其代理人的有效身份证明原件，以及代理关系合法证明材料和授权委托书。
（三）公安、司法、人力资源社会保障、保险等机构因办理案件、劳动能力鉴定、医疗保险审核等需要查阅、复制病历资料的，应持单位介绍信、经办人有效身份证明及执行公务的相关证明材料。
（四）所有查阅、复制申请，均需填写《病历复制/查阅申请表》，经医院指定部门（如医务科或病案室负责人）审核批准后方可办理。
第十九条 病历复制范围：客观部分的病历资料，包括门（急）诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录以及国务院卫生主管部门规定的其他病历资料。病程记录、讨论记录、会诊意见等主观性记录原则上不予复制。
第二十条 复制的病历资料经申请人核对无误后，需加盖医院证明专用章。医院应留存申请人签字确认的申请表及相关证明材料复印件。
第五章 电子病历管理特别规定
第二十一条 电子病历系统是医院信息系统的重要组成部分，其管理应遵循本制度的各项原则，并符合国家关于电子病历管理的专项规定。
第二十二条 实行严格的权限管理。根据岗位职责赋予医务人员相应的操作权限，严禁越权操作。用户账号和密码由本人负责保管，严禁与他人共享。
第二十三条 电子病历的创建、修改、查阅等所有操作均应在系统中留下可追溯的日志记录（审计追踪）。
第二十四条 电子签名的使用与管理等同于手写签名，具有同等法律效力。医务人员应妥善保管个人电子签名密钥，因保管不善造成的后果由本人承担。
第二十五条 信息科负责电子病历系统的日常运行维护、数据备份、网络安全和应急处置，确保系统的稳定性和数据的安全性、完整性、可用性。
第六章 质量控制与持续改进
第二十六条 医院病历管理委员会及医务科定期组织对全院病历质量进行检查、评估和反馈，检查结果纳入科室及个人绩效考核。
第二十七条 检查内容包括病历书写的及时性、完整性、准确性、逻辑性、规范性等方面。对发现的问题，应及时通知相关科室及个人进行整改。
第二十八条 建立病历质量奖惩机制。对优秀病历给予表彰奖励，对存在严重缺陷或造成不良后果的病历，对相关责任人进行处罚。
第七章 法律责任
第二十九条 违反本制度规定，有下列情形之一的，医院将根据情节轻重，对当事人给予警告、通报批评、经济处罚、暂停执业活动等处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）伪造、篡改、隐匿、销毁病历的。
（二）未按规定书写、保管病历，导致病历资料不完整、丢失的。
（三）未经授权，擅自泄露患者隐私和病历信息的。
（四）在病历查阅、复制工作中玩忽职守、违规操作的。
第八章 附则
第三十条 本制度由医务科负责解释。
第三十一条 本制度自发布之日起施行，原有相关规定与本制度不符的，以本制度为准。
（流程化、操作指引性范本）
前言：病历的生命周期管理
本制度旨在为全院医务及相关工作人员提供一份清晰、实用的操作指南。它将病历管理视为一个完整的生命周期，从“创建”到“归档利用”，再到最终的“封存”，涵盖了病历流转的每一个关键节点。本指南强调流程的标准化和责任的明确化，以确保病历在每一个环节都得到妥善处理。
第一部分：病历的创建与在架管理（住院期间）
一、入院建档流程
二、日常书写与维护流程
第二部分：病历的终末整理与归档流程（出院后）
一、出院病历整理流程
二、病案室归档流程
第三部分：病历的查阅与利用流程
一、院内工作人员查阅流程
二、患者及授权人复制病历流程
第四部分：附则：特殊情况处理流程
（以质量控制与持续改进为核心的体系化范本）
第一章：总纲——构建全流程病历质量管理体系
第一条 宗旨与目标
本制度的核心宗旨，并非仅仅是规定病历的“写”与“管”，而是构建一个以“质量”为核心，贯穿病历“产生、流转、归档、利用”全生命周期的闭环式质量管理与持续改进体系。其最终目标是：确保每一份病历都能成为高质量医疗服务的真实写照、精准的法律证据和宝贵的医学研究资源。
第二条 质量管理的三大支柱
本院病历质量管理体系建立在三大支柱之上：
第二章：源头控制——运行病历的实时质量监控
第三条 书写前的培训与准入
所有新入职医师（包括实习、进修人员）必须参加由医务科和病案室组织的病历书写规范培训，并通过考核，方可获得病历书写权限。每年进行全员的病历书写规范再培训和考核。
第四条 事中监控与三级质控网络
建立并严格执行“科室-职能部门-院级”三级病历质量控制网络。
第三章：终末把关——归档病历的全面质量评审
第五条 归档前置审核
病案室在接收临床科室提交的归档病历时，不仅仅是清点数量，更要进行一次全面的终末质量审核。审核内容包括但不限于：首页信息填写的准确性、各项医疗文书的完整性、签名的规范性等。凡不符合归档要求的病历，一律退回科室，并记录在案，与科室绩效挂钩。
第六条 归档后回顾性评价
病案室每月随机抽取已归档病历总数的1-2%进行回顾性质控。
第四章：反馈与改进——构建质量持续改进的闭环
第七条 质量数据的收集与分析
所有三级质控网络的检查结果、评分、问题点，均需录入医院的质量管理信息系统。系统应能自动生成各科室、各医师的病历质量月度、季度、年度分析报告，通过图表直观展示质量趋势、高频缺陷项等。
第八条 多层次的反馈机制
第九条 持续改进（PDCA循环）
医院病历质量管理委员会每季度召开一次专题会议，分析全院病历质量数据报告，并遵循PDCA（计划-执行-检查-处理）循环原则，针对普遍性、系统性问题，制定并实施改进措施。
第五章：激励与约束——将病历质量与绩效深度融合
第十条 绩效挂钩
病历质量评分将作为核心指标，直接纳入科室及个人的月度、年度绩效考核方案。具体权重由医院绩效管理委员会确定。对病历质量优秀的科室和个人给予绩效奖励；对不合格者，则相应扣减绩效，甚至影响职称晋升、评优评先资格。
第十一条 奖惩制度
第六章：附则
第十二条 本制度是医院全面质量管理体系的重要组成部分，全院员工必须遵照执行。
第十三条 本制度由医院病历质量管理委员会负责解释和修订。