申请人基本信息
申请人（罪犯/犯罪嫌疑人近亲属或法定代理人）：张三（化名），性别：男，出生于XXXX年XX月XX日，汉族，现住址：XX省XX市XX区XX路XX号，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，与服刑罪犯的关系：系罪犯李四之配偶（或父亲、母亲、成年子女等）。
服刑罪犯基本情况：李四（化名），性别：男，出生于XXXX年XX月XX日，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，原判法院：XX省XX市XX区人民法院，案号：（XXXX）刑初字第XXXX号，判决结果：因犯XXX罪被判处有期徒刑X年，现于XX省XX监狱（或看守所）服刑（或羁押），入监时间：XXXX年XX月XX日。
核心诉求
申请事项：请求贵机关依法对服刑罪犯李四准予保外就医。
事实与法律依据：根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第二百六十五条、《监狱法》第五十八条以及《罪犯保外就医执行办法》之相关规定，服刑罪犯李四目前患有严重疾病，身体状况极度恶化，已完全符合法定保外就医的条件。为保障其生命健康权益，特依法提出本申请。
事实与理由
一、 罪犯李四目前所患主要疾病及病情严重程度说明
罪犯李四在入监服刑前及服刑期间，身体状况逐渐恶化。近期经XX省监狱总医院（或省级人民政府指定的医院）全面检查与确诊，李四目前患有：1. XXX疾病（例如：严重的心血管疾病，如冠心病伴频繁心绞痛、心力衰竭等）；2. XXX并发症。根据医疗诊断意见，其病情复杂且具有进行性加重的趋势，随时可能发生生命危险。具体医疗诊断证明书、病历资料、检查检验报告单等详见本申请书后附之医疗证明材料。
二、 符合法定保外就医具体适用情形的对照论证
根据《罪犯保外就医执行办法》第二条、第三条之规定，罪犯在服刑期间患有严重疾病，短期内有生命危险的，可以准予保外就医。对照李四目前的实际病情：其一，李四所患疾病属于《保外就医严重疾病范围》中明确规定的重点疾病种类；其二，经过监狱内医疗机构及指定医院的多次联合诊断，目前其身体机能严重衰竭，常规监狱医疗条件已无法满足其持续抢救和治疗的需要，若继续在监内服刑，极易导致病情失控并危及生命，完全符合“短期内有生命危险”的法定适用标准。
三、 保证人及监护措施落实情况说明
为确保罪犯李四在保外就医期间能够得到及时、妥善的医疗救治，并严格遵守国家法律法规及相关监管规定，申请人已全面落实各项监管与生活保障措施。现就保证人相关事宜承诺如下：
1. 保证人基本情况：本申请人张三（即李四之配偶）自愿作为李四的保外就医保证人。保证人身体健康，具备完全民事行为能力，有固定的住所和经济收入来源，完全有能力履行保外就医保证人的各项法定义务。
2. 医疗与生活监护：保证人承诺，一旦罪犯李四获准保外就医出监，将立即将其送往符合条件的二级甲等以上综合医院进行后续治疗和长期康复护理，严格遵照医嘱按时服药、定期复查，绝不延误病情。
3. 严格遵守监管规定：保证人及家庭成员将严格配合司法行政机关、公安机关及原执行机关的日常监督管理。保证李四在保外就医期间做到：遵纪守法，绝不实施违法犯罪行为；服从社区矫正机构的定期走访、报到、教育和考察；若病情好转或康复达到收监执行标准，保证积极配合并主动将其送回监狱继续服刑；定期向执行机关如实书面汇报李四的病情变化及治疗状况。
四、 综上所述的总结陈词
刑罚的执行旨在惩罚与改造犯罪，但人道主义关怀与保障公民的基本生命健康权同样是社会主义法治精神不可或缺的重要组成部分。罪犯李四虽然触犯了国家法律受到了刑事处罚，但其目前的严重疾病已经使其失去了继续在监内正常服刑的身体基础。若继续羁押，不仅有违人道主义精神，更存在极大的生命安全隐患。恳请贵机关本着实事求是、人道主义和依法行政的原则，对本申请予以充分审查与全面考量，切实保障服刑罪犯的合法生存权益，依法批准罪犯李四保外就医申请。
此致
XX省XX监狱（或XX省监狱管理局、XX市中级人民法院）
申请人（签字/捺印）：张三
联系电话：138XXXXXXXX
住址：XX省XX市XX区XX路XX号
日期：2026年XX月XX日